Tıbbi uygulamalarda endikasyon kavramı, sınırları ve sonuçları

Hekim olarak meslek hayatımız süresince birçok defa tıbbi müdahalede bulunuyoruz. Tıbbi müdahalenin en önemli hukuka uygunluk nedenlerinden birisi de kuşkusuz müdahale için endikasyon koşulunun varlığıdır. Bir tıbbi müdahale için endikasyon dediğimizde anlaşılması gereken bazı sağlık hukuku kitaplarında söylendiği gibi zorunluluk hali değil, gereklilik halidir. Bu gereklilik hali bir hastalığın tanısının konulması, tedavisinin yapılması amaçları ile olabileceği gibi, aşılar gibi hastalıklardan korunma, istenmeyen gebelikten korunma şeklinde de karşımıza çıkabilir. Ayrıca genel görünüşünden rahatsızlık duyan insanlar için estetik amaçlı müdahaleler veya sünnet gibi sosyal gereklilikler sonucu karşılaştığımız endikasyonlar da vardır. Organ ya da doku bağışı veya kan bağışı gibi kişinin kendi yararına olmaksızın bir başkasının yararına olan tıbbi müdahaleler de hukuka uygun olarak kabul edilmektedir. Bir tıbbi müdahalenin hukuka uygun olabilmesi için yukarıda belirtildiği endikasyon (gereklilik) varlığı gerekir. Endikasyon olmadan yapılan tıbbi müdahaleler de kişinin ne kadar rızası olursa olsun hukuka uygun olmayacaktır.

Endikasyonun varlığı bir tıbbi müdahalenin hukuka uygunluk şartı olması yanında, günümüzde Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ve Özel Sağlık Sigortalarının (ÖSS) da çok sıkı bir şekilde araştırdığı ve sağlık harcamalarının geri ödemelerinde titizlikle incelemeye başladığı bir durum olmaya başlamıştır. Sağlık hizmet sunumunun giderek daha da ticari hale dönüşmesi ile birlikte endikasyon sınırlarının zorlandığı ve hatta biraz da genişletildiğini söylemek sanırım yanlış olmaz. Bu genişleme hiç şüphesiz olası suistimalleri araştırmak bakımından SGK ve ÖSS kurumlarının öncelikli konuları arasında yerini almıştır. Bu konularda açılan ceza ve tazminat davalarının sayıları da giderek artış göstermektedir.

Buradaki belki de en önemli sorun endikasyonların denetiminin kim tarafından ve nasıl yapılacağıdır. Yukarıda belirtmiş olduğum gibi endikasyonu yalnızca bazı objektif koşulların varlığına bağlamak mümkün olmayacaktır. Tıpta çok klişe hale gelmiş bir söz vardır ‘’Hastalık
yoktur, hasta vardır.’’ Bu söz aslında her bir hastanın kendi koşullarında değerlendirilmesi gerektiğini açıkça dile getirmektedir. Somut olarak örneklemek gerekirse katarakt ameliyatının endikasyon sınırı ne olmalıdır? Bu sorunun cevabını kim, neye göre, nasıl verecektir. Poliklinik koşullarında 0,9 görme keskinliği olan arka kapsül merkezinde kesafet başlayan uzun yol şoförü, bir hastanın güneş karşıdan gelirken yaşayacağı sorun, kamaşma, pupillanın küçülmesi ile merkezdeki kesafetin görmeyi iyice düşürmesi sonucu hayat kalitesi, kendisi ve taşıdığı insan ya da malın güvenliği açısından bakıldığında bu hasta için katarak ameliyatının gerekliliği kaçınılmaz olacaktır. Öte yandan poliklinik şartlarında 0,5 görmeleri olan, nükleer sklerozu olan bu nükleer skleroz sayesinde yakın görmesi de günlük ihtiyaçlarını karşılayabilecek düzeyde olan, arka segment muayenesi için fundusu yeterince aydınlanan, kaşıntı veya çapaklanma gibi başka nedenlerle muayeneye gelen 70’li yaşlarda emekli bir hastaya katarak ameliyatı olması için ikna etmeye çalışmak ve hatta çok sıkça duyduğumuz ameliyat olmazsan kör olursun gibi sözlerle bir nevi ameliyata zorlamanın ne kadar etik olduğu ve daha da ötesi hasta bir de, “bütün arkadaşlarım okuma gözlüğü kullanıyor bense gayet iyi görüyorum, daha gencim” diye moral bulduğu hallerde gerçekten katarakt
ameliyatının endikasyon varlığı şüphelidir. Katarakt için salt görme keskinliği üzerinden yapılan bir değerlendirme ile konulacak bir endikasyon doğru olamayacaktır. Burada endikasyon konurken hastanın hayat beklentisi, yaşam tarzı, işi, alışkanlıkları, önerilen ameliyatın getiri ve götürüleri, riskleri çok iyi değerlendirilmelidir.

Gerek kamuda gerek özel sektörde hekimlerin kendilerinin veya kurumlarının bazen de ikisi birlikte artarak devam eden yüksek performans beklentisi endikasyon sınırlarını iyice zorlamaktadır. Hatta bazı müdahalelerin tamamen duygusal (!!!) kaynaklı olduğunu üzülerek ifade etmek gerekir. Bu durum etik ihlallerin dışında mutlak bir hukuksuzluktur. Bu hukuksuzluk ceza hukuku açısından suç teşkil ederken, özel hukuk açısından tazminatı gerektiren sorumluluk doğurmaktadır. Bir örnekle daha da açıklamak gerekirse; 50’li yaşlarda, +2.00 D hipermetropisi olan ve kataraktı olmayan hastalara tashih yapılmadan vizyon alınmakta ve “acil katarakt ameliyatı olmanız gerekiyor” şeklinde bilgi verilerek hastaların opere olması yönünde ikna edilmeye çalışıldığını görmekteyiz. Oysa bu hastalarda gözlükle tashih yapıldığında görmeleri tama ulaşmakta ve görmesi tama ulaşan hasta ameliyat olmayı istememektedir. Hasta açısından ceza hukuku anlamında hastanın adli veya idari makamlara şikâyetinin şart olması gerekmekle birlikte, hastanın şikâyeti olmasa bile burada SGK veya ÖSS’nin geri ödemeler konusunda endikasyonların olmadığı yönünde itirazları ve incelemeleri olmaktadır. Hastalar günümüzde ameliyat olacaklarında birden çok yere görünebilmekte ve buralardaki görme keskinlikleri ve diğer muayene bulguları elektronik ortamlarda arşivlenmektedir. Söylemek istediğim bir muvazaa halinde endikasyonlar denetlenebilir hale gelmektedir. Uygun olmayan duygusal (!!!) nedenlerle verilmiş bir ameliyat endikasyon kararı sonrasında olayın seyrine göre kasten veya olası kastla adam yaralama suçundan başlayıp, nitelikli dolandırıcılık, resmi evrakta sahtecilik suçuna kadar giden bir spektrumda suçlarla karşılaşmak mümkündür. Ayrıca oluşan zararın tazmini ve sözleşmelerden kaynaklanan ceza yaptırımları da kaçınılmaz olacaktır. Nitekim gerek yurdumuzda gerekse başka ülkelerde benzer durumlardan kaynaklanan ve mahkûmiyetle sonuçlanan yargı karar örnekleri mevcuttur. Alman mahkemesinin bir kararında, tıbbi gereklilik olmadığı halde sadece para amacıyla radyografi yapılmasının kişinin üzerinde tümör oluşumu gibi uzun süreli zararlara yol açtığı gerekçesi ile kasten adam yaralama suçu olarak kabul etmiştir. Ayrıca bu işleminden dolayı hekim dolandırıcılıkla da cezalandırılmıştır. Ülkemizden bir yargı kararında Bağ-Kur’un şikâyeti üzerine yapılan soruşturma ve yargılama sonrasında endikasyon olmadan gerçekleştirilen diyaliz işlemi için dava açılmış ve ilgili hekimler cezalandırılmıştır. Bu konularda mevcut yargı kararları yanında devam eden çok sayıda dava örneği de vardır. Sonuç olarak endikasyonlarımızı oluştururken bilimin ve etik değerlerin yanında hukuka uygunluk şartlarının da eksiksiz olarak yerine getirilmesi gerekmektedir.

Doç. Dr. Erdal Yüzbaşıoğlu

Ophthalmology Life 2014 22. Sayı

YORUM YAP

Please enter your comment!
Please enter your name here