Presbymax ile geleceği şekillendirin

Schwind’in 55 yıllık tecrübesi ve 120 ülkedeki deneyimi ile geliştirilen presbymax, dünyaca ünlü refraktif cerrahların yeni tercihi. Bu üstün teknolojiyi yakından tanımaya ne dersiniz? Presbymax akomodatif refleksleri zayıflamış emetropik, miyopik, hiperopik ve hatta astigmatik hastalarda güvenli ve etkili tedavisiyle tanınıyor.

DR. MICHIEL H.A.LUGER  “PresbyMAX hibrit ile bir yıllık deneyim”

Bu tedavi presbiyopi belirtisi gösteren ve ametropik hastalar için umut vericidir. Vision kliniklerinde presbiyopi tedavisinde ilk yaklaşım olan simetrik PresbyMAX tedavisi ile başlayıp son zamanlarda da PresbyMAX Hibrit le devam eden PresbyMAX uygulaması 4 yıldır yapılmaktadır. Presbiyopi düzeltmesi için uyguladığımız GİL ve korneal halka tedavisine bir yıllık bir ara verdikten sonra presbiyopi tedavisinin en son excimer lazer teknolojisi olan PresbyMAX teknolojisi ile gerçekleştirme kararını aldık. Bu tedavi her iki gözde mikro monivizyon ile farklı multifokaliteleri kombine eder. Simetrik PresbyMAX uygulamasının bilinen tüm avantajları ile birlikte daha iyi uzak görme kalitesi sağlar.

PresbyMAX SİMETRİK

PresbyMAX sonuçları oldukça güvenilir ve iyiydi. Bununla birlikte, bazı hastalar adaptasyon güçlüğü yaşamaktan ve uzak görüşte az da olsa görme kaybından memnun değillerdi. 2009-2010 arasında yapılan klinik çalışmalarda,-7.00D ile +3.25D aralığında 66 bilateral Simetrik PresbyMAX tedavisi uygulanmıştır. +3.00D ye kadar astigmatizma ve + 2. 75 D’lik adisyonlarla tedaviler yapılmıştır. Tedavi edilen gözlerin hiçbiri daha önce korneal refraktif cerrahi geçirmemiş, operasyon öncesi korneal eğrilikleri 40.00 D – 48.00 D aralığında, kornea kalınlıkları 500 mikronun üzerinde idi. Operasyon öncesi değerlendirmede , +2.50 D adisyon ile BCVA 20/25 ya da daha üzeri, yakın görme ise 0,2 logRAD ya da daha üzeri olarak ölçülmüştür. 1 yıllık post-op değerlendirmelerinde hastaların %70 ‘inde uzak görme UCVA 20/25 ve üzeri, %84 ‘ünde ise yakın UCVA 0.1 logRAD ve üzeri, %83 ‘ünde ±0.75 D derinlik hissi sonuçları başarıyla elde edilmiştir. 6 haftalık takiplerin sonucunda postop sferik eşdeğer -0.47 ±0.44 D stabilizasyonda sağlanmıştır. Hastaların %85 ‘inde uzak ve yakın UCVA 20/32 ya da üzeri ve 0.2 logRAD (J4) sağlanmasına rağmen sadece %61‘inde ise uzak ve yakın UCVA 20/25 ya da üzeri ve 0.1 logRAD (J2) ya da üzeri başarı elde edilebilmiştir. Ortalama hasta memnuniyeti, skalada 0 (en kötü ) – 10 ( en iyi) olarak değerlendirmesi alınarak 7,2 ve ortalama yüzdesi ise %84 olarak sağlanmıştır. Görme kaliteleri ise Tablo 1’ de verilmiştir. Memnun olunan sonuçların elde edilmesiyle birlikte, Hollanda popülasyonu içerisinde yakın-orta-uzak, tüm görüşün mükemmel olmasının zor olduğu hastalarda saptandı. Bu nedenle hasta memnuniyetinin en iyi uzak görme ile sağlanabileceği konusunda dersimizi aldık. Hastalar yakın görmelerinin düzelmesini arzu ederken uzak görmelerinden ödün vermek istemezler.

PresbyMAX HİBRİT

Simetrik PresbyMAX deneyimimizden sonra, üç hastada Intracor ile tek göz Kamra inlay ve dominant olmayan gözde Lasik kombinasyonu uyguladık. Aynı zamanda çeşitli presbiyopi düzeltici GİL’lerle de denemeler yaptık. Gerektiğinde gözden kolayca çıkarılabilecek modern multifokal lensler ve Kamra inlayler ile başarılı olunmasına rağmen, PresbyMAX Hibriti geliştirmek için SCHWIND ile işbirliği yapmaya karar verdik. Bu teknik diğer PresbyMAX yaklaşımlarına göre geniş bir hasta spekturumunda kullanılabilen ve görme kalitesinin tüm mesafelerde daha hızlı sa lanabilece i mikro monovizyon tekni idir. Ek olarak, dominant ve dominant olmayan gözlerde odaklamada farklı derinliklere sebep olur. Sonuçların mükemmel olmaması halinde, Schwind PresbyMAX, tüm multifokaliteyi geri alma opsiyonuna sahip olan tek excimer lazer cihazıdır. Son PresbyMAX opsiyonu olan hibrit sistemle di er PresbyMAX seçeneklerine göre hastalardan daha yüksek memnuniyet gözlemledi imizi söyleyebiliriz.

Şekil: PresbyMAX Simetrik, PresbyMAX µ-monovizyon, PresbyMAX Hibrit : Bu 3 tedavi yöntemi hem dominant gözde hem de dominant olmayan gözde geniş kapsamlı tedavi imkanı sunar.

PROSPEKTİF TAHMİNLER, GELECEK VAAT EDEN SONUÇLAR

“Schwind’in simülasyonlarına ve tahminlerine göre, PresbyMAX Hibrit sonrası dominant gözlerden %74’ünde 20/20 ve daha iyi uzak görme keskinliği ve %26’sında J3 ve daha iyi yakın görme keskinliği ile parlak ışıkta uzak görme ve halolardan kurtulma sağlanır. Binoküler görüşle hastaların %98 ’inde 20/25 ya da üzeri uzak görme keskinliği, %86 ‘sında J3 ya da üzeri yakın görme keskinliği sağlanması beklenmektedir. Bu öngörülen sonuçları sağlamak için, dominant göz için multifokal adisyon +1.13 D ve hedef refraksiyon 0.00 D, yakın göz için multifokal adisyon +2.13 D ve hedef refraksiyon -0.88D olarak kullanıldı. Çok sıkı bir kayıt sistemi takip ederek, uzak ve yakın görme keskinliklerini, kontrast duyarlılığı, korneal ve oküler aberasyonları saptamak için QoV ve NAVQ soru- cevaplarını takip ettik. Tüm tedavileri bir femtosaniye lazerle birlikte Schwind Amaris 750S ile birlikte yaptık. Güncel olarak 12,19 ve 27 hasta için sırasıyla 6 aylık, 3 aylık ve 6 haftalık dataları mevcuttur. Ortalama takip süresi 4 ay olarak belirlendi. Hastaya aralığı ise 46-55 ya , -6.75 – 2.00 D refraksiyon kusuru ve 1.75D ye kadar astigmatizma tedavisi yapılmıştır. Preoperatif de erlendirmede, sırasıyla uzak ve yakın BCVA‘lar 20/20 ya da üzeri ve 0.2 logRAD (j4) ya da üzeri olarak bulundu. En güncel takiplere bakıldığında (4 ±1 ay ) hastaların %74 ‘ünde uzak için UCVA 20/25 ya da üzeri, %86’sında yakın UCVA 0.1 logRAD (J2) ya da üzeri olarak saptanmıştır. Ayrıca, hastaların %93‘ünde sırasıyla uzak ve yakın için UCVA 20/32 ya da üzeri ve 0.2 logRAD (J4) ya da üzeri, %79’unda uzak ve yakın için UCVA 20/25 ya da üzeri ve 0.18 logRAD ( J3) ya da üzeri, dominant gözlerde ortalama sferik eşdeğer refraksiyon -0.31 ±0.40 D ve dominant olmayan göz için -1.42 ±0.85 D olarak bulunmuştur.

SONUÇ

PresbyMAX Hibrit, özellikle uzak mesafe olmak üzere tüm mesafe görü ü en üst düzeye çıkarmak için umut verici bir yakla ımdır. imdiden 6 haftalık sonuçlara bakıldı ında, sonuçlarımız 1 yıllık PresbyMAX simetrik sonuçlarına göre daha fazla artı göstermi tir. Bununla birlikte, hasta seçimine dikkat edilmesi hasta memnuniyetini sa lamada önemli rol oynar. imdiye kadar elde etti imiz sonuçlara bakarak artık Presbiyopi belirtileri ile klini imize gelen hastalarımıza rahatlıkla PresbyMAX Hibrit prensibini uyguluyoruz.

Hollanda’nın Utrecht şehrindeki Vision Kliniği’nde klinik sahibi olarak görev alan Dr. Michiel H.A.Luger tarafından kaleme alınmıştır. Kendisineluger@visionclinics.nl e- mail adresinden ulaşabilirsiniz.

DR. ERTAN SUNAY “PresbyMAX ve biz”

İki seneden fazla süre geçti…

Schwind Eye-tech Solutions’tan Anja Segschneider ile tanıştığımız günü hatırlıyorum.

Soğuk, karlı bir kış günüydü. Göz hekimi olmamasına rağmen excimer laser teknolojilerine dair inanılmaz derinlikte bir bilgi dağarcığına sahip olan Anja ile kocaman birer fincan sıcak çikolata eşliğinde, saatler süren bir sohbet yapmıştık. PresbyMAX’in Almanya, İspanya ve Port Rénuion’da çok sayıda hastada uygulanmış olduğunu biliyordum ama geç evre verilerini görmemiştim. Bunu konuştuk önce sevgili Anja ile. Alicante Üniversitesi’nde Prof Alio’nun yaptığı uygulamalara ait tüm “unpublished data” dosyalarını verdi bana Anja. Sonra, Kiel’de Prof Detlef Uthoff’un PresbyMAX uyguladığı hastalardan elde edilen sonuçları yayımladığı von Graefe sayısını okuduk birlikte. Çok soru sordum Anja’ya, sonlara doğru bunaldı biraz. “Bunlar beni aşar” dedi, gülümseyerek. Bana ek bilgi göndereceğini söyledi, vedalaştık. Bir hafta sonra, VSY devredeydi. Schwind firmasının CEO’su Herr Rolf Schwind beni Almanya’ya davet ediyordu. Kabul ettim elbette ve gittim. İlk durak, firmanın Frankfurt yakınlarındaki AR-GE merkeziydi. Burada 3 muhteşem gün geçirdim. Gündüzleri, sabahtan akşama kadar kesintisiz süren tartışmalar ve gerçek bir beyin fırtınası… Geceleri, mükemmel restoranlarda yenilen akşam yemekleri ve yine geç saatlere kadar süren doyumsuz sohbetler…

Gittiğimde, çok yorgundum. Döndüğümde, üzerinde çalışacak çok iyi bir konu bulmanın keyfiyle doluydum ve dinlenmiştim. Bir ay kadar sonra, bu kez, Prof Detlef Uthoff’un daveti geldi. Kendine ait olan, Hamburg yakınlarındaki Bellevue Göz Hastanesi’nde görüşmek istiyordu. Memnuniyetle kabul ettim, gittim. Tanıştık, görüştük, saatlerce konuştuk, günlerce ameliyatlarına girdim, çok sayıda PresbyMAX hastasının erken ve geç evre postop muayenelerine katıldım. Ülkeye döndüm. Ve PresbyMAX uygulamalarına başladık. Yaklaşık 25 senedir göz hekimliği yapıyorum, hiçbir göz cerrahisinin insanlarda bu denli derin bir hoşnutluk yarattığını görmedim. Şu andaki gündelik mesleki pratiğimin neredeyse tamamını PresbyMAX muayeneleri, uygulamaları ve postop takipleri dolduruyor. 40 yaşın üzerindeki emetroplara, miyoplara, hipermetroplara ve astigmatlara PresbyMAX uyguladık, uyguluyoruz. Psödofaklara da yapıyoruz bu tedaviyi, daha önce LASIK uygulanmış kişilere de… +5.00 ve -5.00 D arasındaki kırma kusurlarına PresbyMAX uygulayabiliyoruz. Astigmatik kusurun en fazla 3.00 D olmasını istiyoruz. Final K değerleri 49.00 D üzerine çıkmayacak ve final pakimetri değerleri 400 mikronun altına inmeyecek olguları aday olarak belirliyoruz. Fotopik, mezopik ve skotopik pupillometrik değerleri her zaman hesaba katarak indikasyon veriyoruz. Sınır pakimetrik değerlerde veya K değeri kritik olanlara, yüzey ablasyon ile PresbyMAX uyguluyoruz. Her meslek grubundan hastamız oldu: Politikacılar, valiler, sanatçılar, mimarlar, öğretim üyeleri, hukukçular… Kendi halindeki insanlarımızdan da çok talep geldi: Ev kadınları, emekli memurlar, küçük esnaf, muhasebeciler… Hasta sayısı, çizgisel bir eğriyle arttı. Öğrendiğimiz şeylerden birisi, presbiyopik yaştaki nüfusun yaklaşık % 85’inin bu işlem için uygun olduğu. Ara evre sonuçlarımızı bu seneki Ulusal Kongre’de sunduk. Daha uzun süreli sonuçlarımızı da mültiparametrik verilerin değerlendirildiği çalışmalarla meslektaşlarımıza aktaracağız. Yöntemin benim için ne ifade ettiğini anlatmak için tıbbi, bilimsel verileri kullanmayacağım burada. Sadece, şu ana dek, kendi aile bireylerimden 7 kişiye bu uygulamayı yaptığımı söylemekle yetineceğim… Anja Segschneider, Herr Rolf Schwind, Prof. Uthoff, Prof. Alio, Prof Neuhann, Prof. Bellucci, Prof. Eskina, Dr. Pierre Baudu ve Thomas Magnago’ya, bana verdikleri emek için çok şey borçluyum, hepsine müteşekkirim. Ne var ki, yazının sonunda şunu teslim etmeliyim: VSY olmasaydı, bunların gerçekleşmesi hemen hemen olanaksızdı… Sağ olun çocuklar!

DR. SAMUEL ARBA-MOSQUERA

Refraktif cerrahi kariyerine 2000 yılında ameliyatlarla başladı ve 4 yıl sonra da SCHWIND
Eye-tech-solutions’ın ekibine katıldı. Lazer ablasyonu ile presbiyopik semptomları düzeltmenin nasıl yapıldığı hakkında sık sorulan sorulara cevap aradı ve 14 yıllık araştırmalarının sonunda PresbyMAX’ta karar kıldı.

KOMBİNE DÜZELTME

Son zamanlarda, presbiyopi düzeltmeleri için cerrahi seçeneklere olan ilgi artmış durumdadır. Fakat aynı anda presbiyopi ve refraktif hataları düzelten bir tedavi bulmak zordur. Excimer lazer sistemi ile presbiyopi düzeltme işleminin lazer refraktif cerrahisi kadar eski olduğu ve birçokı lazer düzeltme teknikleri ile ideal çözümün henüz bulunamadığı sonucuna varılabilir.

SCHWIND PresbyMAX ile her iki gözün de binoküler görüşü oluşturmak için görsel işlem sürecine aktif olarak katılması sağlanır. Sonuç olarak, hastalar tüm mesafelerde görüş keskinliği ile kontrollü multifokal görüş elde edebilirler. PresbyMAX’ın tedavi profili; multifokal görüş kabiliyeti, korneanın merkezinin yakın görüş ve periferin uzak görüş için düzeltilmesi, en iyi hale getirilmiş biasferiklik, yüksek dereceli aberasyonlara önceden hesaplanmış eklemeler yapmak ve okuma yeteneklerini geliştirmek için bırakılan miyop eklemesini içermektedir.

ÜÇ PROFİL

PresbyMAX Simetrik, PresbyMAX μ-monovizyon ve PresbyMAX Hibrit mevcut üç PresbyMAX profilidir. Her bir strateji detaylı olarak tartışılsa bile PresbyMAX Simetrik en iyi stereopsisi sağlar, PresbyMAX Hibrit uzak mesafede hızlı görüş düzeltmesini sunar ve PresbyMAX μ-monovizyon bu iki yaklaşım arasındaki dengeyi sağlar. PresbyMAX Simetrik: Üç yaklaşım arasındaki en temel seçenek olan PresbyMAX Simetrik her iki göze de eşit tedavi uygulayarak, 1.5D korneal multifokal görüş (odak derinliği) ile -0.4D miyopiyi hedef alır ve her iki gözde de 2.5m ile 52cm arasında -1.9D merkezi miyop sağlar.

PresbyMAX μ-monovizyon: Dominant olan gözü hafifçe uzağa odaklayarak (genişletilmiş odak derinliğini 1.5D ayarlayıp 0.0D miyop hedefleyerek) ve dominant olmayan gözü hafifçe yakına odaklayarak (genişletilmiş odak derinliğini 1.5D ayarlayıp -0.8D miyop hedefleyerek) her iki göze farklı tedavi uygular. Böylece, dominant gözde 6m ile 65cm arasında -1.5D ve dominant olmayan gözde 1.3m ile 44cm arasında -2.3D merkezi miyop sağlar. PresbyMAX μ-monovizyon ile her iki gözde odak derinliğinin yarısı (0.7D, 1.3m’den 65cm’ye) kapsanır.

PresbyMAX Hibrit: μ-monovizyon ile dominant gözün azaltılan multifokalliği ve dominant olmayan gözün tam multifokalliği kombine edilir. Uzak gözde 0.8D multifokallik ile -0.1D miyop hedef alınır ve 6m ile 1.1m kapsanarak -0.9D merkezi miyop sağlanır. Yakın gözde 1.5D multifokallik ile -0.8D miyop hedef alınır ve 1.3m ile 44cm kapsanarak -2.3D merkezi miyop sağlanır. Dominant gözün yakın eklemesi dominant olmayan gözün yakın eklemesinin yarısı kadar olup odak derinliği 1.5D’dir.

PRESBYMAX İLE SONUÇLAR

8000’den fazla PresbyMAX tedavisi yapıldı ve yaklaşık 800 kadarı 6 ay ile 1 yıl arasında takip edilerek literatür raporları yayımlandı. Ortalama uzak ve yakın düzeltilmemiş görme keskinliği sırayla 20/18 ile 20/27 (ortalama 20/24) ve J1 ile J3 (ortalama J1) olan hastaların %77’si 20/25 ve daha iyi uzak düzeltilmemiş görme keskinliğine ve %90’ı J2 ve daha iyi yakın düzeltilmemiş görme keskinliğine ulaştı. Ortalama mesafede düzeltilmiş yakın görme keskinliği J2 ile J5 aralığında olan (ortalama J3) hastaların %38’i, 2 ve daha fazla seviye artışı sağladılar. Fakat %3 ile %13 aralığında hastalar (ortalama %5) en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde 2 ve daha fazla seviye kaybı yaşadılar. Buna ek olarak, hastaların %0 ila %8’inde (ortalama %3) en iyi yakın düzeltilmiş görme keskinliğinde 2 ve daha fazla seviye kaybı yaşandı.

Refraktif sonuçlarla ilgili olarak, gözlerin %70 ila %95’i (ortalama %85) hedeflenen sferik refraksiyona ±0.50D yakınlıkta ve %90 ila %99’u (ortalama %98) astigmatizma için ±0.50D yakınlıktaydı. Tekrar tedavi oranları %0 ila %14 aralığında (ortalama %10) yapıldı ve PresbyMAX’dan geri dönü %0 ila %1oranında (ortalama %1) yapıldı.

RAKİP TEDAVİLER

PresbyMAX’a rakip tedavi yöntemleri içerisinde monovizyon, dominant olmayan gözde Q-değeri ayarlaması, korneal multifokalite oluşturan ablasyonlar, Laser Blended Vision (Carl Zeis Meditec), periferal presby-LASIK,Intracor(Bausch+Lomb Technolas), ve intrastromal korneal inlays bulunmaktadır.

Monovizyon. Takip süreleri 6 aydan 5 yıla kadar süren 300’den fazla tedavi literatürde rapor edilmiştir. Ortalama düzeltilmemi uzak görme keskinliği 20/20 olan hastalardan %87’sinde 20/25 ve daha iyi görüş sağlandı ve ortalama düzeltilmemi yakın görme keskinliği J1 olan hastalardan %90’ında J2 ve daha iyi görme sağlandı. Ancak PresbyMAX ile kıyaslandığında monovizyon ile daha fazla hastanın tekrar tedaviye (%17) ve geri dönüşe (%5) ihtiyacı oldu.

Laser Blended Vision: 600’den fazla Laser Blended Vision tedavisi görmüş hasta, 1 yıl takip edilerek ortalama uzak ve yakın düzeltilmemi görme keskinliği sırasıyla 20/17 ve J3 iken, %99’u 20/25 ve daha iyi uzak düzeltilmemi görme keskinliği ve %91’i J3 ve daha iyi yakın düzeltilmemi görme keskinliğine ulaştılar. Buna ek olarak, hiçbir hasta en iyi düzeltilmi görme keskinliğinde 2 ve daha fazla seviye kaybetmedi ve %87’si sferik ve silindirik hedeflerine ±0.50D yakınlıktaydı. Fakat bu sonuçlar %19 tekrar tedavi oranını içermektedir. İstenen korneal multifokalite: Korneal multifokaliteye sebep olan ablasyonlar 150’den fazla tedavi için mevcut ve takip süreleri 6 ay ila 2 yıl arasında de i mektedir. Ortalama düzeltilmemi uzak görme keskinliği 20/20 olan hastalardan %87’si, 20/25 ve daha iyi görme keskinliğine erişirken ve ortalama düzeltilmemi yakın görme keskinliği J4 olan hastalardan % 81’i, J3 ve daha iyi görme keskinliğine erişti. Ortalama mesafede düzeltilmi yakın görme keskinliği %49’luk oranla 2 ve daha fazla seviye artarak J5 oldu. Buna ek olarak, hastaların %12’si en iyi düzeltilmiş uzak görme keskinliğinden 2 ve daha fazla seviye kaybederken, aynı oranda hastada 2 ve daha fazla en iyi düzeltilmi yakın görme keskinliği kaybı yaşandı. ±0.50D aralığında hedeflenen sferik refraksiyonuna ulaşma oranı %76 ile PresbyMAX’den az olurken, %21 oranında tekrar tedavi yapılmıştır. Intrastromal korneal inlays: 6 ila 2 yıl arasında takip edilen 100 Kamra korneal dolgu tedavisi literatürde raporlanmıştır. Ortalama uzak ve yakın düzeltilmemi görme keskinlikleri sırayla 20/17 ve J3 iken %93’ünde 20/25 ve daha iyi uzak ve %73’ünde J2 ve daha iyi uzak ve yakın düzeltilmemi görme keskinliklerine ulaşıldı. Hem uzak hem de yakın en iyi düzeltilmi görme keskinliğinde, hastaların %5’i, 2 ve daha fazla seviye kaybetti. %1 kadarında tekrar santralizasyon gerekirken %6’sında gözden çıkarılması gerekti.

EN İYİ SONUÇLAR

Literatürde PresbyMAX, hem en çok tedavi uygulanan hem de yakın düzeltilmemi görme keskinliği ve en iyi düzeltilmi görme keskinliği, uzak düzeltilmiş yakın görme keskinliği ve geri dönüş tedavisi en düşük orana sahip yöntemdir. PresbyMAX her çeşit korneal multifokaliteye ulaşmak için ve her iki göze eğit ya da farklı tedavi uygulanarak, monoküler ve binoküler olarak gerçekleştirilebilir. Ablasyon santralize ya da desantralize olarak ve yakına veya uzağa yönelik yapılabilir. Refraktif sonuçlar, multifokal ablasyondan sonra monofokal düzeltmelerde elde edilenlere göre farklılık gösterir. Bu multifokallik, gözlerin önemli kısmında ortalama 0.50 seviye kaybı ile en iyi uzak düzeltilmiş görme keskinliğinde azalma ile sonuçlanır. Tekrar tedavi oranları yaklaşık %10 ile ortalamada kalır.

Presbiyopi düzeltmesi için korneal multifokal cerrahi, multifokal göz içi lensi kullanarak refraktif lens değişimi ile karşılaştırıldığında daha az invaziv bir yöntem olarak avantaj sağlamaktadır; böylece ciddi komplikasyon riskini azaltır ve yüksek dereceli aberasyonlara ek düzeltme olanağı verir. Bu da, PresbyMAX gibi bir korneal multifokal
tekniğin, göz merceğinin şeffaf olduğu ve lens değişimine uygun olmayan 45 ila 60 yaş arası presbiyopik hastalarda tercih edilmesini sağlıyor. Ek olarak, bazı akomodatif tepkilerin popülasyonda kalmasını garantiler.

Ophthalmology Life 2014 19. Sayı

YORUM YAP

Please enter your comment!
Please enter your name here