Pediatrik hastaların yönetiminde püf noktalar

Pediatrik hastalar oftalmoloji polikliniklerinin en değerli hastalarıdır. Bizim coğrafyanın insanı kendinden daha çok çocuğuna değer verir. Onun için endişelenir. Bu ilgi bazen biz hekimlere teatral gelse de özellikle annelerin endişeli, tedirgin ve sorgulayıcı bakışına çoğumuz maruz kalmışızdır. Pediatrik hasta, anne babaya ilaveten farklı zamanlarda karşılaşacağımız yakın akrabalardan oluşan bir topluluktur. Kavram olarak ise, 0-16 yaş arasındaki olgulardır. Bu dilimi; yeni doğan, ilk 3 yaş, 3–6, 6–12 ve 12–16 yaş olarak 5 dilime ayırabiliriz. Bu ayrıştırma stratejik açıdan gereklidir.

YENİ DOĞAN

Yeni doğanın (ilk bir aylık bebek) oftalmolojik değerlendirilmesi özellikli bir durumdur. Bazen saatler bazen günler içinde olguyu tedavi etmemiz gerekir. Tüm yeni doğanlarda ilk bakılması gereken; göz ve adnekslerinin varlığı, bütünlüğü, ebatları ve orbita-yüz ile uyumudur. Pediatristin tanıları öğrenilir. Enfekte, kırmızı ve çapaklı bir gözde saatler içinde ilerleyen bir
klinikte (hiperakut gonoreik-sefalosporin) veya sistemik birliktelikte (pnömoni- clamidial-makrolidler) sistemik antibioterapi uygulanır. Kornea şeffaflığı, pupillerdeki asimetri ve düzensizlikler, korneaların ebatları direkt bir ışık kaynağı ile değerlendirilmelidir. Konjenital glokom, doğumsal korneal travma skarları, korneal endotelial distrofiler, anizokori, iris ve açı anomalileri tespit edilir. Buftalmus için geçici tıbbi ve cerrahi tedavi uygulanır. Direkt oftalmoskop ardından pupile baktığımızda kırmızı retina reflesini göremiyorsak (lökokori) ışık iletim sisteminde bir problem olduğunu anlarız. Tek taraflı bir konjenital kataraktta, önümüzde sıkı bir 6 hafta var demektir. Bu zaman diliminde katarakt ameliyatı ve kontakt lens ayarlanmalıdır. İki taraflı kesif kataraktlılarda daha hızlı, daha az kesif, parasantral, kortikal kesafeti olan ve retinoskopik refle alabildiğimiz olgularda daha serinkanlı olunabilir.
Bu olguların cerrahileri, refraksiyonları (gözlük- kontakt lens), fiksasyonları,
olası komplikasyonları tecrübeli kliniklerde takip edilmelidir. Erken (<36. hafta) doğana; prematüre, <2500 gr doğana; düşük ağırlıklı prematüre denir. Bu bebeklerin önemli bir kısmı zor elde edilmiş kıymetli (Tüp Bebek vs.) bebeklerdir. Bu olguların 32. haftadan önce ve 1500gr’dan az doğanları, prematüre retinopatisi açısından riskli olduğundan endirekt skleral depresyonlu panfundoskopik (zon 1-3) muayeneleri yapılmalıdır. Nazal ve temporal retinanın normal maturasyonu, retinal damarların durumu izlenmeli ve iskemik/neovasküler alanların dekolman gelişmeden tıbbi tedavileri (laser fotokoagülasyon ve/veya anti VEGF) yapılmalıdır. Cerrahi tedavi tıbbi tedavi kadar yüz güldürücü değildir.

İLK ÜÇ YAŞ

Bebeğin ilk üç yaşında fizyolojik gelişme süreleri bilinmelidir. Santral foveal fiksasyon ve yavaş takip edici göz hareketleri 1-1,5 ayda başlar. Akomodasyon, steropsis, kontrast duyarlılık, foveal maturasyon 4-6 aya kadar gelişir. Çoğu hipermetrop doğan bebekler
3. yaşlarında ön segment gelişimlerini tamamlar ve emetropizasyon sürecine girerler. Görme keskinliklerinin ölçümü için fiksasyonun tek gözde mi, her iki gözde mi olduğu önemlidir. Monoküler fiksasyonda santral sinir sistemi patolojileri, düzenli takipte asimetri ve sakkadik
hareketlere bakılır. Binoküler fiksasyonda, anizometropi ve infantil şaşılıklar vertikal prizma testi ile değerlendirilir. Patern VEP (visuel evoked potansiyel) ve tercihli bakış testleri yapılabilir. Konjenital ptozlar sıkı takip edilir. Refraktif durum; sikloplejili retinoskopiyle,
otorefraktometreyle, fotorefraktometreyle veya dinamik retinoskopi ile tespit edilir. Sakin ortamlarda dinamik veya sikloplejili retinoskopik ve otorefraktometrik değerler kolayca elde edilebilir. Tarama amaçlı çeşitli fotorektometreler (Suresight®, 2win® vs) kullanılabilir.
Ancak bazı durumlarda refraksiyon tespiti retinaskopiyle yapılamıyorsa, genel anestezi altında en güvenilir şekilde portabl el otorefraktometreleri (Rington Retinomax®) ile yapılır. Gözlerde şaşılık, nistagmus ve az görme şüphesi yoksa 3–4 yaşına dek 3D ve az hipermetropi, ambiliyopiojenik olmadığından düzeltilmez. Bir ila dört yaş arasında artan hipermetropi şaşılığa ve daha fazla ambliopiye yol açar. Bir yaş altında, -6D ve üzeri, 1-5 yaş arasında ise -3D ve üzeri myopi düzeltilir. Silindirik myopik/hipermetropik anizometropide 1-1.5D, anizohipermetropide 1.5D, anizomyopide 3-4D üzeri, ambliopi riski taşıdığından düzeltilmelidir. Gözlük reçetelerine mutlaka anizometropik fark yansıtılmalıdır. Konjenital esotropya ve ekzotropyalı olgular bu dönem içinde (ideal ilk bir yıl) opere edilirler. Gözyaşı yolları tıkanıkları bu dönemde endoskopik asistanslı probing vs. yöntemi ile tedavi edilmelidir. Lökokoriye yol açan tüm durumlar (retinoblastom, persistant primer vitre, dekolman v.s.) tespit edilmeli, tedavi ve takipleri yapılmalıdır.

ÜÇ ALTI YAŞ

Altı yaşına dek okul öncesi çocuk, oyun çocuğudur. Doktorunu tanır. Bizimle irtibat kurar, görme keskinliğini tespit edebiliriz. Bir erişkin kadar görürler. Tatlı bir temas, güvenini sağlar ve takiplerimiz kolaylaşır. Astigmatta >1.5D, hipermetropide >+2.D, myopide -4.D ve üstü refraktif kusurlar gözlükle düzeltilir. Artık künt, penetran travmalarla tanışma yaşı gelmiştir. Bu yaşlarda yapılacak travmatik veya gelişimsel/konjenital kataraktlarda,

ameliyatlarda, ön-arka düzenli yuvarlak kapsuloreksis (ccc) sonrası kese içine göz içi lens uygulanabilir. Zon 1-2 penetran yaralanmalarla oluşan ileri astigmatlarda sert lensler denenebilir. Psodofakik refraksiyonda şaşılık, akomodatif durum, anizometropi ve ambliopinin tespit ve tedavisi önemlidir. İlk 6 yaş ambliopi oluşabilme sürecidir. Okul öncesi uzak streopsisi bozulmuş intermitan ekzotropyalı, non akomodatif ve kısmi akomodatif esotropyalı olgular opere edilirler. Baş pozisyonu yapan nistagmuslar, siklovertikal paralitik ve restriktif şaşılıklar opere edilmelidir. Strabismik, anizometropik veya organik ambiopi tedavisi, kapama pedleriyle, güncel likid kristal mikroçipli kapama gözlükleriyle (Amblyz®) veya %1’lik atropinle yapılmalıdır. Anizometropik ambliopide kapama yapmadan önde refrakrif düzeltmeye en az 1,5 ay bir süre şans tanınmalıdır. Kapama tedavisi görme keskinlikleri arasındaki 2 sıra farkın kapanmasıyla biter. Tedavi edilen yaşa ve ters ambliopiye dikkat edilmelidir.

ALTI ONİKİ YAŞ

6 – 12 yaş arası çocuğun okul ve eğitim ile tanışma zamanıdır. Bizlere şikâyetlerini anlatırlar. Bir optik nöropati hikâyesini bize aktarabilir. Gözünde bir üveit varsa onu jüvenil romatoid artiriti açısından sorgulayabiliriz. Retinal distrofisini bize tarif eder. Artık emetropizasyon çağı, yerini myopizasyon çağına bırakmıştır. Sürekli artan myopi tespitinde, mutlaka korneal topografiyle (Sirius® vs) olası bir keratokonus varlığı tespit, tedavi (kroslink) ve takip edilir. Patolojik myopi, aksiyel büyüme ve panfundoskopi ile takip edilmelidir. Periferik retina ve vitre anormallikleri izlenir. Diyabetik hastalarla tanışma zamanı başlamıştır. Ambliopi tedavisi bazı olgularda bu yaşlara kadar devam edebilmektedir. Ekvatoryal klimatik kuşakta özellikle yaz aylarında vernal konjonktivitle savaşımız başlar.

ONİKİ ONALTI YAŞ

12- 16 yaş arası ergenlik döneminin yaşandığı sivilceli zor yıllardır. Artık karşımızdaki erişkin öncesi, konuştuğumuz her şeyi tersinden anlayan bir bireydir. Artık arka segment glob gelişimini tamamlamaktadır. Her türlü erişkin göz hastalığı bu dönemde jüvenil adını alarak önümüze gelir. Jüvenil glokom, jüvenil makula dejenerasyonu, juvenil retinoskizis vs. Korneal distrofiler gelmeye başlar. Bu yaşlarda 1.D’ye kadar hipermetropiyi düzeltmeyebiliriz. Ama miyop ve astigmatta en iyi gördüğü keskinlikte gözlük verilmelidir. Oblik astigmatlarda korneal dejenerasyonların araştırılması bazı olgularda sert gaz geçirgen lenslerin uygulanması önerilir. Erişkinlerde lokal anestezikle yaptığımız işlemlerin (YAG laser kapsulotomi, fotokoagülasyon vs) çoğunu artık bu yaşlarda yapabiliriz. Pediatrik olguyu değerlendirmek için her şeyden önce “pediatrik oftalmoloji” açısından teorik donanımımızın olması gerekir. Ayrıca bu birimin ayrı polikliniklerinin oluşturulması elzemdir. Pediatrik oftalmoloji ve şaşılık biriminde rotasyoner asistanların eğitim alması ilerisi için bir çözüm önerisidir. Aksi takdirde pediatrik hasta popülasyonunun çoğu takipsiz bir şekilde çarçur olabilmektedir.

Ophthalmology Life 2014 19. Sayı / Prof. Dr. İbrahim Erbağcı

YORUM YAP

Please enter your comment!
Please enter your name here