Göz sağlığı güvenliği için Speküler mikroskopi

Katarakt ameliyatları öncesi ve sonrasında, hastaların kornea tabakasının endotel hücre sayısı ölçülerek sağlıklı sonuçlara ulaşılması, göz sağlığının güvence altına alınması speküler mikroskopi ile mümkün. Speküler mikroskopinin özellikle daha önce ön segment cerrahisi geçiren, endotel yetmezliği olan tüm hastalara uygulanması gerekli. Speküler mikroskopinin önemi, Tomey EM 3000 speküler mikroskobunun kullanımı ve avantajlarına ilişkin uzmanlardan bilgi aldık.

Doç. Dr. Hanefi Çakır
“Cihazın tercih edilmesinde üstün özellikleri etkili”
Tüm speküler mikroskoplarda bulunan rutin ölçümler olan hücre morfolojisi sayısı, hücrelerin maximal-minimal ölçümleri, hexagonalite oranları, standart deviasyonlar gibi ölçümler Tomey EM 3000’de de bulunuyor. Bunun yanında cihazın portable olması, hızlı ve otomatik ayarlanması, otomatik ölçüm ve otomatik analiz yapması, ekranının hem dokunmatik olarak hem de joystick ile kontrol edilebilmesi, ekran büyüklüğünün sağladığı kolaylıklar, tek seferde 15 farklı görüntü alması ve görüntüler arasından en iyisinin incelenmesi için ekrana yansıtması gibi pratik özellikleri Tomey EM 3000’in mikroskopide tercih sebepleri arasında sıralanabilir.

Prof. Dr. İzzet Can

Prof. Dr. İzzet Can, rutin olarak tüm katarakt hastalarında; ameliyat öncesi ve sonrasında, ayrıca diğer ilgili kornea hastalıklarında endotel değerlendirmesini speküler mikroskop Tomey EM 3000 ile gerçekleştiriyor.

Tomey’in ürün gamına baktığınızda genel olarak sizi etkileyen özellikleri neler oldu?

Tomey bir Japon markası ve oftalmik pazarın önemli markalarından. Özellikle, Speküler Mikroskopu (SM), OCT’si, Oftalmik Ultrasound cihazı ve Biyometrisi, Kornea Topografisi, Otorefraktometresi ve Non-kontakt tonometresini biliyorum. Bu cihazlarla ilgili var olan deneyimlerim içinde beni en çok etkileyen yönleri çoklukla dokunmatik ekranlara sahip oluşları ve kullanım kolaylıkları.

ETKİLEYİCİ HIZ

Tomey EM 3000 size ne tür kolaylıklar sağladı?

Geçmişte SM’larda görüntü sağlamak zor bir işti. Temassız olanlar 1970’lerden itibaren ortaya çıktı. Ayrıca eskiden otomatik odaklama da yoktu, sadece manuel olarak odaklanma sağlanırdı. Korneanın endotel tabakası, gönderilen ışığın ancak %0.002 gibi çok az bir kısmını yansıttığından bu yansımayı manuel olarak yakalamak çok zordur. Oysa bugün kullandığımız Tomey EM 3000 cihazında sadece ekranı parmağınızla ileri doğru iterek otomatik olarak yakalamayı sağlamanız birkaç saniye bile sürmüyor. Ekranda cihaz bu kadar kısa sürede aldığı 15 ölçümden en iyisini otomatik olarak gösteriyor; eğer dilerseniz diğer 14 ölçümü de beğenip onlardan birini de analiz edebiliyorsunuz. Sonrası daha da ilginç, ekrandaki analiz düğmesine dokunduğunuzda sadece 5 saniye sonra çok detaylı bir sonuç ekranda ortaya çıkıyor. Bu hız diğer cihazlarla kıyaslandığında gerçekten etkileyici.

İnsizyon noktalarını belirlemesi ameliyat şeklini etkiliyor mu?

Cihazın önemli özelliklerinden biri korneanın merkezine ilaveten 6 ayrı perifer bölgeden de ölçüm alabilmesi. Bilindiği gibi fakoemulsifikasyon ameliyatlarında
en önemli endotel kaybı kesiye en yakın bölgede gerçekleşiyor. Hastanın geçmişte geçirdiği bazı klinik durumlar, cerrahi ya da travma, korneanın bir bölgesini bu anlamda duyarlı hale getirmiş olabiliyor; eğer ki bu ölçümlerde bir kornea perifer bölgesinde sorun görürseniz ana katarakt kesinizi oradan daha uzak bir bölgeden yapma şansınız doğuyor. Günümüzdeki katarakt cerrahisi artık ameliyat öncesi masa başı zamana çok daha fazla vakit ayrılmasını gerekli kılmakta, ameliyat sonrası başarının ön incelemelerin detaylandırılmasına bağlı olduğunu hepimiz biliyoruz. SM ameliyat sonrasının en önemli problemlerinden biri olan kornea ödemi konusunda bizi uyaran en önemli araç olduğundan rutine girmesi gereken bir inceleme yöntemi diye düşünüyorum.

HENÜZ RUTİN KULLANIMDA DEĞİL!

Ameliyat öncesi ve sonrasında karşılaştırmalar yapıyor musunuz?

Özellikle yaşlı hastalarımda bunu yapıyorum, zaman zaman da farklı fako teknikleri uyguladığımda ameliyat sonrası, “Endotel kaybım ne kadar olmuş?” diye bakıyorum. Esasında sadece endotel sayımı önemli değil, çok az sayıda endotel bile eğer ki iyi işlev görüyorsa korneanın şeffaf kalmasını sağlayabiliyor. Ben şahsen ameliyat öncesinde en az 1200 hücre / mm2 hücre olmasını istiyorum. Ama 1500’den az olduğunda ameliyat parametrelerimi kullandığım viskoelastiği gözden geçiriyorum.

Analizde bakılması gereken önemli ögelerden biri polimegatizm yani hücrelerin büyüklük olarak eşitsizliği, burada Varyasyon Katsayısına (CV) bakmak önemli, normali 0.22-0.31 arası, 0.32 den itibaren yükselmiş demektir ama 0.40’ı geçmişse bu işlevsel bir sorunla karşılaşabileceğinize işaret eder, önlemlerinizi artırmak gerekir. Cihaz analizle polimorfizm açısından da, yani hücrelerin şekilsel eşitsizlikleri açısından da önemli bigi veriyor. Tek tek bir grafik üzerinde üçgen, dörtgen, altıgen, yedigen, sekizgen hücre oranlarınızı görüyorsunuz. Burada da önemli sınır rakam altıgen hücre oranının %50’nin altına düşmüş olması, bu yine riskli bir hasta ile karşı karşıyasınız demektir. İki gözü de ameliyat olmamış ya da bir göze özel klinik bir öyküsü olmayan hastalarda, iki göz arasında endotel yoğunluğundaki 280’den fazla bir farkın, yoğunluğun az bulunduğu göz açısından anlamlı riske işaret ettiğini belirtmek isterim.

Tüm bu gelişmelerle birlikte hasta memnuniyetinde iyileştirmeler görüldü mü?

Esasında burada hasta memnuniyetinden ziyade, “hasta memnuniyetsizliğini azaltmak” demek gerekir. Kısaca önemli bir komplikasyonun görülme sıklığını azaltmak konusunda önceden önlem alarak ciddi bir sıkıntıdan korunmuş oluyorsunuz.

İŞLEVSEL DEĞERLENDİRME BİLGİSİNE ULAŞILIYOR

Sağlık sektörünün paydaşları endotel sayımının önemi konusunda yeterince bilinçli mi?

Kabul etmek gerekir ki SM, konfokal mikroskop ya da ön segment OCT cihazları halen rutin hayatımıza girmiş değiller. Pakimetri, ameliyat öncesinde nispeten daha sık kullandığımız bir araç o da çok yararlı bilgi sağlıyor. Ama kornea kalınlığı bilgisi, işlevsel değerlendirmede ancak bir tarama testi gibi anlam kazanabilir. İyi yaptığınız bir ameliyat sonrasında kronik kornea ödemi ile karşılaşmanız nerdeyse bir endoftalmi ile karşılaşmak kadar can sıkıcı bir durum. Ben Türkiye’de meslektaşlarımızın endüstrinin imkânlarını kullanma konusunda çok istekli ve bilinçli olduklarını düşünüyorum. Bizleri bağlayan çoğunlukla ekonomik sorunlar ve giderek ticarileşen sağlık politikaları.

Hekimlere bu konudaki tavsiyeleriniz nelerdir?

Bu cihazı ameliyatlar öncesinde daha çok teknoloji, tetkik ve masa başında kullanmalıyız. Bu sonuçlarımızı daha da mükemmelleştirecektir. Ameliyat sonrasında da takip için endüstride çok önemli gelişmeler olduğunu görüyoruz, kanımca kısa bir süre sonra ön segment OCT ile yara yerleri iyileşme sürecinin takibi rutin hale gelecek. Bugün katarakt ameliyatlarında endotel kaybının %20-30 arasında gerçekleştiğini biliyoruz. Bunu en aza indirgemek için senelerdir teknik ve teknolojik gelişmeler gerçekleşiyor. Daha küçük kesilerden ön kamarada daha az enerji harcayan ve daha az sıvı türbülansına yol açan yavaş tekniklere geçiyoruz. Eğer imkânımız varsa özellikle yaşı 70’in üzerindeki, kornea guttatası olan, daha önce göz içi cerrahisi geçirmiş, keratit, glokom ya da uveit öyküsü bulunan, pakimetre değerleri yüksek hastalarınızda ameliyat öncesi SM yapmayı ihmal etmemeliyiz.

Prof. Dr. Ferda Çiftçi
“SM ile endotel hücre analizi”

“Speküler mikroskopi (SM), kornea endotelinin yapısını değerlendirmek için invaziv olmayan bir tekniktir. Speküler refle (yani, ayna gibi yansıma), farklı refraktif indisli ortama ait düzgün
bir ara yüzeyde, gelen ışığın açısına eşit refleksiyon açısında yansıma ile oluşur. SM, korneanın ışığı yansıtan yüzeylerine, yani epitel ve endotel tabakalarına odaklanır. Bu tabakalardan yeterli çözünürlük ve kontrast elde edilebilir, çünkü yansıyan ışığın yoğunluğu, odak noktasının önündeki ve gerisindeki yapılardan yansıyan ışığın yoğunluğundan fazladır. Ancak epitel ve endotel tabakaları arasındaki yapıların detayları çözünememektedir. İristen gelen ışık yansımaları da endotel mozayiğini kapatabilir. Bu nedenle midriazis durumunda daha iyi görüntü elde edilir. Temas ederek çalışan

SM cihazlarında, kornea yüzeyini düzleştiren bir objektif mikroskop lensi ile speküler refle alanı genişlemiştir. Temas etmeyen cihazlar ise bir otomatik görüntü odaklama teknolojisi kullanır. SM ile endotel hücrelerinin kantitatif, kalitatif ve morfometrik analizi yapılabilir. SM tetkikinin yapılması için klinik endikasyonlar, biyomikroskopi de kornea guttata görünümü saptanması, keratik presipiteler, pigmente ve inflamatuar hücreler, endotel veya descemet zarı düzensizlikleri ve kornea kalınlığının artmış olarak saptanmasıdır. Ailede kornea distrofisi varlığı, geçirilmiş travma veya intraoküler cerrahi, akut dar açılı veya kronik açık açılı glokom, üveit, keratit, kornea nakli, sekonder göz içi lensi implantasyonu ve fakik göz içi lensi implantasyonu hikâyeleri durumunda da SM tetkiki yapılması uygundur.”

Prof. Dr. Yonca Aydın Akova
Speküler mikroskopinin katarakt cerrahisi uygulanan hastaların değerlendirilmesindeki yeri

Speküler mikroskopi kornea endotelinin değerlendirilmesinde klinik ve pratik açıdan değerli bir yöntemdir. En sık olarak donör kornea endotelinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.

Speküler mikroskopi, uzun süre kontakt lens kullanan hastalarda endotel morfolojisinin değerlendirilmesi, kornea guttata ve erken Fuchs endotelyal distrofilerinde, diğer distrofilerde, travmatik inflamatuar veya diğer kornea ödemlerinde ve/veya endotel problemlerinde biz hekimler için muayenenin yanısıra çok önemli bir parametreyi oluşturur. Speküler mikroskopinin ön segment hastalıklarındaki diğer kullanımı keratoplasti sonrası endotel sağlığını sayısal ve morfolojik olarak takip etmekteki rolüdür. Speküler mikroskopi endotel sayısını değerlendirmenin yanı sıra polimegatizm ve pleomorfizm gibi endotel morfolojik değişiklikleri değerlendirmekte de yararlıdır. Korneal krosslink tedavisinin kornea endoteline etkisinin speküler mikroskopiyle değerlendirilmesi özellikle ince kornealı olgularda önem taşımaktadır.

Katarakt cerrahisinde ise özellikle kornea endotel problem olan olgularda preoperatif risk değerlendirmesinde ve bu hastaların postoperative takibinde çok değerlidir. Kornea problemi olan olguların biomikroskopik olarak dikkatli ve detaylı değerlendirilmesi önemlidir. Kornea endotel patolojilerinin çoğu bu şekilde saptanabilir. Speküler mikroskopi ise endotel sayısı ve morfolojisi hakkında daha objektif bulgular sağlar. Biomikroskopik muayenede korneada bir patoloji saptanmamasına karşın çok düşük endotel sayısı olan küçük bir hasta grubu mevcuttur. Düşük kornea endotel sayısı bu hücrelerde yaşla ortaya çıkan azalmayla ve katarakt cerrahisinin ileri yaşlarda uygulanmasıyla ilişkili olabilir. Bu olgular travmatik katarakt cerrahisi sonrası rastladığımız ve açıklamakta zorlandığımız kornea ödemi vakalarını oluşturmaktadır. Katarakt cerrahisi öncesi hastaların speküler mikroskopiyle değerlendirilmesi bu alt grupta yer alan hastaların tanınmasını ve bu konuda cerrahın ameliyat sırasında daha dikkatli olmasını sağlar. Katarakt cerrahisi öncesi speküler mikroskopi uygulanması ve bu hastaların saptanması cerrahi sırasında kornea endotelinin korunması için kornea guttatalı hastalarda benzer önlemlerin alınmasını sağlar ve bu nedenle cerrahi sonrası kornea ödemi gelişme olasılığını azaltır. Bunun yanı sıra hastaların ameliyat öncesinde postoperatif gelişebilecek kornea ödemi ve görmenin yavaş düzelmesi konusunda bilgilendirilmesini sağlar. Bunun yanı sıra kornea ödeminin kalıcı olması durumunda medikolegal açıdan cerrahı koruyucu bir önlem oluşturur.

Psödoeksfolyasyon ve kataraktı olan olgularda kornea endotelinin değerlendirilmesi gerekir. Endotelde fibriler eksfolyatif materyalin yanı sıra endotel hücre sayısında azalma ve polimorfizm görülebilir. Buna bağlı olarak bu olgularda erken postoperatif dönemde endotelde fold oluşumu, mikrokistik ödem veya büllüz keratopati gelişebilir. Keratoplastili gözlerde katarakt cerrahisi uygulanacaksa preoperatif kornea endotelinin speküler mikroskopiyle değerlendirilmesi, cerrahi sırasında kornea endotelinin maksimum korunmasına özen gösterilmesi ve cerrahi sonrası kornea endotelinin morfolojisinin speküler mikroskopiyle ve kornea kalınlığındaki artışın pakimetreyle değerlendirilmesi klinik takibe destekleyici bulgular sağlar. Katarakt cerrahisi öncesi hastaların detaylı değerlendirilmesi postoperatif başarı ve iyi görmenin sağlanması için çok önemlidir. Bu değerlendirme yöntemleri için de speküler mikroskopi değerlendirmesi özellikle kornea endotel problemi olan veya gelişmesi beklenen hastalarda önem taşımaktadır.

Ophthalmology Life 2014 20. Sayı

YORUM YAP

Please enter your comment!
Please enter your name here